Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej doc

Pobierz

urodzony /-a ……………………………………….w…….………………………….………., zamieszkały /-a.. Wydanie dokumentacji następuje za potwierdzeniem tożsamości wnioskodawcy dowodem osobistym lub innym .. Imię i nazwisko pacjenta: …………………………………………………………………………………………………………………… 2. Osoba upoważniona zobowiązuje się przedłożyć podczas odbioru dokumentacji dowód tożsamości.. Miejscowość: .. Zgoda MR: pobierz: 3. ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).Plik do pobrania: Udostępnienie dokumentacji medycznej w formie kopii: Maksymalna wysokość opłaty* zgodna z ustawą o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z dn. 06.11.2008 r. (Dz.U.. UPOWAŻNIENIE PACJENTA DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. Ja, niżej podpisana/y ……………………………………….……………………………………………….……… (imię i nazwisko pacjenta) PESEL .. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawcałości dokumentacji medycznej, dotyczącej mojej osoby Data i czytelny podpis Upoważniającego ….. UPOWAŻNIAM JEDNORAZOWO / BEZTERMINOWO* * właściwe zaznaczyć.. Miejscowość i data:_____Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta: .. , adres .. Pesel .. .Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Ja niżej podpisany/podpisana, upoważniam Pana/Panią ________________________________ zamieszkałego/zamieszkałą ______________________________________________________ legitymującego/legitymującą się dowodem osobistym__________________________________ PESEL _____________________ do odbioru dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby.Zgoda na leczenie oraz upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej..

Upoważnienie jednorazowe do odbioru dokumentacji medycznej.

Dane udzielającego upoważnienia (osoba składająca wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej)Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Drukuj • Dokumentacja medyczna wydawana jest wyłącznie pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu, bąd ź osobie przez niego upoważnionejWprowadzono Zarządzeniem nr 21/2019 z dn. 14.05.2019 r. Załącznik nr 2 do Instrukcji udostępniania dokumentacji medycznej Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznejWzór upoważnienia do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej Radca prawny Michał Grabiec 9 maja 2016 roku .. Pobierz DOC. Pobierz PDF.. Pobierz DOC. Pobierz PDF.. Pobierz DOC. Pobierz PDF.. Inne druki.upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej - Evi-MED Ostrów Wielkopolski Upoważnienie do odbioru węgla upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej upoważniamUpoważnienie do odbioru dokumentów.. Zamieszkała/y………………………….……………………………….…….…………….Upoważnienie Pacjenta do wydania dokumentacji medycznejupoważnienie UPOWAŻNIENIE DO ODIORU DOKUMENTAJI MEDYZNEJ Ja niżej podpisany/na .. legitymujący/ca się dowodem osobistym .. do odbioru dokumentacji medycznej .. rodzaj dokumentacji medycznej Niniejsze upoważnienie ma charakter jednorazowy.. Upoważnienie należy wypełnić w obecności personelu zakładu leczniczego i dołączyć do wniosku..

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.

Zmiana danych osobowo-adresowych pacjenta.. Dane adresowe.WNIOSEK O WYDANIE KSEROKOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ: doc - pobierz: pdf - pobierz: Zakład Diagnostyki Obrazowej - dokumenty dla pacjenta.. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………….……………………….. Ja, niżej podpisany legitymujący się dowodem osobistym Seria ……….. Nr .medycznej pacjenta.Upowaznienie jednorazowe do odbioru dokumentacji medycznej.. Ja, niżej podpisany/-a, …………………………….…………………………………………………………………, imię i nazwisko.. UPOWAŻNIENIE.. .Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia.. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008r.. w moim imieniu wszelkimi dokumentami wymaganymi przez.. Bardziej szczegółowo .Upoważnienie dotyczące uzyskiwania dokumentacji medycznej Niniejszym oświadczam, iż zostałem zapoznany z uprawnieniami wynikającymi z uprawnieniami wynikającymi z art. 26 ust.. W OPOLU.. i rodzica/opiekuna prawnego) Data i czytelny podpis osoby Data i podpis upoważnionegoZałącznik nr 1 do Wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej Upoważnienie do odbioru kopii dokumentacji medycznej 1.. Informacja dla pacjenta oraz świadoma zgoda na na zabieg kriochirurgii.. data urodzenia miejsce urodzenia.Upoważnienie do pozyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej..

Zgoda na leczenie dziecka oraz upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.

dokumentem urzędowym ze zdjęciem.Załącznik nr 2 do procedury udostępniania dokumentacji medycznej Miejscowość, dnia……….…………………… Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1.. Ja niżej podpisany/na, legitymujący/a się dowodem tożsamości seria……nr…………….Upoważnienie do zgody równoległej do wydania dokumentacji medycznej (zgoda równoległa jest to zgoda wyrażona równocześnie przez dziecko między 16 a 18 r.ż.. Wskazane osoby upowaznione sa rowniez do otrzymania dokumentacji pacjenta w przypadku jego smierci.Druki tego typu stosowane sa w placowkach, ktore prowadza dokumentacje medyczna pacjentow.do poUpoważnienie pacjenta do wydania dokumentacji medycznej.. Wniosek.doc: Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej — Upoważnienie.docUpoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1. osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. TK serca informacja: .. Upoważnienie do odbioru wyników badań .Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1.. Zgoda RTG urografia: pobierz: 4.. Imię i nazwisko pacjenta………………………………………………….. Upoważnienie bezterminowe jest ważne do momentu cofnięcia upoważnienia przez pacjenta.Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.. Zgoda TK: pobierz: 2.. Z LECZENIA W UNIWERSYTECKIM SZPITALU KLINICZNYM.. Data: .. 3.W przypadku planowanego odbioru kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć "Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej" (wzór - Załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu), sporządzone w obecności pracownika uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej.Pani/Pana dane osobowe dotyczące wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej przechowywane są przez okres 5 lat zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt Szpitala w Lubartowie 7) Uprawnienia z art. 15 - 21 RODOdo zasad nadzoru nad procesem powstawania, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej Podstawa prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta *zaznaczyć właściwe **jeśli dotyczy *** w przypadku odbioru badań poufnych Upoważnienie jednorazowe do odbioru dokumentacji medycznejW przypadku planowanego odbioru kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć "Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej" (wzór - Załącznik Nr 2 do niniejszej procedury), sporządzone w obecności pracownika uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej.UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ *Upoważnienie wypełnia pacjent/przedstawiciel ustawowy pacjenta..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt